Tumorski Markerji - Vse, kar morate vedeti

Tumorski Markerji - Vse, kar morate vedeti

04.12.2019

V tem zapisu so zajete naslednje teme: 

PSA  I  CA 125  I  CA 15-3  I  CA 19-9  I  CEA   I   AFP  I  BETA HCG  I  FERITIN  I  NSE  I  CYFRA 21  I  CA 72-4  I  Prostatična kisl. fosfataza  I  ROMA INDEX (HE4 + CA 125)  I  KALCITONIN  I  TIROGLOBULIN  I  S100

 

Kaj so tumorski markerji?

Kadar govorimo o tumorskih markerjih, mislimo na laboratorijske preiskave krvi, pri katerih iščemo določene snovi.

Te snovi (imenovane tudi biomarkerji) tvori tumor ali pa jih ustvarijo zdrave celice, kot reakcijo na tumor – benigni (nenevarni) ali maligni (nevarni oz. rakavo obolenje).

Z laboratorijskim testiranjem teh snovi preverimo njihovo prisotnost v telesu in v kakšnih količinah se nahajajo v telesu.

Najpogosteje se tumorski označevalci uporabljajo za spremljanje poteka zdravljenja, določanje učinkovitosti zdravljenja in odkrivanja vrnitve raka oziroma metastaze.

Povečane vrednosti tumorskih markerjev se pojavijo veliko časa pred samimi simptomi bolezni.

 

Je tumorski marker dovolj za odkrivanje raka?

Na kratko, ne...

Kljub temu, da nam tumorski markerji podajo pomembne informacije in so dobri indikatorji za rakasta obolenja niso dovolj natančni, saj lahko podajo »lažne« rezultate (glejte spodaj omejitve tumorskih markerjev).

So v veliko pomoč za postavitev diagnoze skupaj z drugimi preiskavami.

Za potrditev diagnoze je vedno potrebno, da zdravnik pregleda rezultate tumorskih markerjev skupaj z drugimi pregledi in preiskavami, rezultati radioloških preiskav (CT, MRI, ultrazvok) ter rezultati biopsij.

Cilj je vedno odkriti raka dovolj zgodaj, kadar je najbolj ozdravljiv in se še ni imel možnosti razširiti.

Izjema sta 2 markerja, ki se pogosto izvajata preventivno (PSA in CA 125)

Do sedaj najbolj uporabljena in zanesljiva tumorska markerja, kot preventivna preiskava za odkrivanje raka, sta preiskavi PSA (za rak prostate pri moških) in CA 125 (za raka ovarij pri ženskah). Vendar tudi ta markerja nista 100 % zanesljiva.

 

Kdaj se uporabljajo tumorski markerji?

1. Skupaj z drugimi preiskavami in pregledi
Kot smo že zgoraj izpostavili se laboratorijske preiskave tumorskih markerjev redko izvajajo samostojno za odkrivanje raka (izjema sta PSA in CA 125).
Odvisno od vrste raka se po navadi opravi različne tumorske markerje poleg drugih pregledov in preiskav.

2. Pri povečanem tveganju za rakasto obolenje
Vseeno tumorske markerje predlagamo vsem, ki imajo visoko ogroženost, zaradi močne družinske anamneze ali posebnih dejavnikov, ki povečajo možnosti razvoja določenih vrst rakastega obolenja.

3. Pomoč pri diagnozi raka
Pogosto bo zdravnik predlagal testiranje tumorskih markerjev pri osebah, ki imajo simptome rakastega obolenja. So dobri indikatorji in pomagajo zdravniku razlikovati rakasta obolenja od drugih bolezenskih stanj s podobnimi simptomi.

4. Za določanje stopnje raka
Če ima človek raka, lahko testiranje tumorskih markerjev pomaga ugotoviti, ali se je rak razširil na druga tkiva in organe ter v kolikšni meri.

5. Za določitev prognoze
Nekatere tumorske markerje lahko uporabimo za določitev, kako agresiven je rak.

6. Pomaga določiti najboljši način zdravljenja
Tumorski markerji nudijo mnogo pomembnih informacij, med drugimi nam nekateri omogočajo bolje izbrati najučinkovitejši način zdravljenja raka.

7. Spremljajte uspeha zdravljenja in zaznavanje vrnitve raka
Tumorski markerji se lahko uporabljajo za spremljanje učinkovitosti zdravljenja, zlasti pri napredovalih rakavih obolenjih.

Vseeno rezultatov ne jemljite za 100 % točne, ker lahko več drugih stvari vpliva na povišanje tumorskega markerja (glej omejitve tumorskih markerjev). Vedno se posvetujte z zdravnikom, ki bo vedel kako potrditi diagnozo.
Ena najpomembnejših uporab za tumorske markerje, skupaj z vodilnim zdravljenjem, je spremljanje če se je rak vrnil.

 

Kaj so omejitve tumorskih markerjev?

Čeprav nam laboratorijska testiranja tumorskih markerjev podajo koristne in pomembne informacije, imajo tudi svoje omejitve:

  1. Nekatera zdravstvena stanja in bolezni lahko povzročijo povišane vrednosti tumorskih markerjev, čeprav v telesu ni nikakršnega rakavega obolenja.
  2. Obstaja mnogo vrst tumorskih markerjev. Nekateri so specifični za točno določeno vrsto raka, medtem, so drugi tumorski markerji opaženi pri več različnih vrstah raka.
  3. Tudi če je rak prisoten, je možno, da oseba ne bo imela povišanega ustreznega tumorskega markerja.
  4. Ne obstaja tumorski marker za vsako vrsto rakavega obolenja.
  5. Sam tumorski marker ni dovolj, da se postavi diagnoza rakavega obolenja.
  6. Vrednosti tumorskih markerjev so inkonsistentne, zato jih je sčasoma težko dosledno meriti.
  7. Vrednost tumorskega markerja se lahko poviša šele kadar je rak v naprednem stanju.

 

Priporočeni tumorski markerji po posameznih organih:

DOJKE: CEA, CA15-3,

PLJUČA: CEA, NSE, CYFRA 21,

ŠIROKO ČREVO IN DANKA: CEA, CA-19-9

TREBUŠNA SLINAVKA: CEA, CA 19-9

JETRA: CEA, AFP

ŽELODEC: CEA, CA 19-9, CA 72-4

PROSTATA: PSA cel., PSA prost, Prost. kisl. fosf.

TESTISI: AFP, Beta HCG

MATERNICA: CEA, CA 125, Beta HCG

JAJČNIKI: CEA, CA 125, AFP, Beta HCG, HE-4(ROMA index)

ŠČITNICA: CEA, KALCITONIN, TIROGLOBULIN

MEHUR: CYFRA 21

MELANOM - KOŽA: FERITIN, S 100

NEVROBLASTOM: NSE

POŽIRALNIK: CEA

 

Opisi posameznih tumorskih markerjev:

PSA  I  CA 125  I  CA 15-3  I  CA 19-9  I  CEA   I   AFP  I  BETA HCG  I  FERITIN  I  NSE  I  CYFRA 21  I  CA 72-4  I  Prostatična kisl. fosfataza  I  ROMA INDEX (HE4 + CA 125)  I  KALCITONIN  I  TIROGLOBULIN  I  S100

 

Tumorski marker PSA

Eden izmed redkih tumorskih markerjev, ki se ga uporablja kot preventivno preiskavo za odkrivanje raka prostate pri moških.

Priporočamo ga vsem moškim po 50 letu starosti.

Zakaj? Ker je rak prostate drugi najpogostejši rak pri moških in četrti najpogostejši rak na splošno.

Tumorski marker PSA se uporablja predvsem za določanje adenomov (benigni oz. nenevaren tumor) in malignega tumorja oz. nevaren tumor, ter za spremljanje zdravljenja.

Laboratorijska preiskava PSA se izvaja v dveh oblikah:

      • PSA cel. – vezan je na druge beljakovine
      • PSA prost. – ni vezan

Zvišane vrednosti PSA so lahko znak za:

      • Vnetje prostate
      • Povečanje prostate
      • Adenom prostate
      • Tumor ali Rak prostate

Pomemben podatek je tudi skupna vsebina prostega in vezanega PSA (PSA cel.)
V kolikor je sprememba maligna bo PSA cel. nižji kot pri benignih.

Kako testiramo tumorski marker PSA:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti PSA: 

 PSA, celokupni: 

do 49 let μg/L < 2.5
50 - 59 let μg/L < 4.0
60 - 69 let μg/L < 5.4
70 - 79 let μg/L < 6.2

S-PSA, prosti/PSA, celokupni:

% > 18

 

Tumorski marker CA 125

Eden izmed redkih tumorskih markerjev, ki se ga uporablja kot preventivno preiskavo za odkrivanje raka jajčnikov pri ženskah.

Rak jajčnikov oz. ovarij je osmi najpogostejši rak pri ženskah in 18. najpogostejši rak na splošno.

Zvišane vrednosti CA 125 so lahko znak za:

      • Rak jajčnikov
      • Rak pljuč oz. dihalnega sistem
      • Rak prebavil in trebušne slinavke
      • Menstruacijo
      • Nosečnost
      • Vnetje ženskih spolnih organov
      • Nekatere vnetne bolezni jeter
      • Endometrioza 
      • Adenomioza

Kako testiramo tumorski marker CA 125:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti CA 125:

CA 125 kIU/L < 35

 

Tumorski marker CA 15-3

Tumorski marker CA 15 – 3 najpogosteje opravljamo, kot dodatno preiskavo pri kliničnem pregledu dojk, ultrazvoku dojk ali mamografiji.

Pomaga odkriti tumorske procese, ki se pojavijo v dojkah.

Uporablja se ga kot dodatno preiskavo za odkrivanje raka dojk (tudi, če ni simptomov) spremljanje zdravljenja, odkrivanje učinkovitosti zdravljenja in odkrivanje ponovitve oz. metastaze.

Zvišane vrednosti CA 15-3 so lahko znak za:

      • Raka dojk
      • Rak prebavil in žolčevodov
      • Rak ženskih spolnih organov 
      • Pljučnega raka
      • Rak želodca
      • Rak jeter
      • Rak Trebušne Slinavke
      • Rak Jajčnikov
      • Rak Materničnega Vratu
      • Rak Maternice
      • Benigne bolezni dojk
      • Vnetne bolezni mlečnih žlez
      • Jetrno cirozo
      • Nekatere avtoimune procese
      • Nosečnost (v zadnjem trimesečju)

Kako testiramo tumorski marker CA 15-3:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti CA 15-3 

CA 15-3 kIU/L < 30

 

Tumorski marker CA 19-9

Uporablja se kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka trebušne slinavke, raka žolčnika, raka žolčnih kanalov, ter raka jeter.

Zvišane vrednosti CA 19-9 so lahko znak za:

      • Rak želodca
      • Rak črevesja
      • Rak jeter
      • Rak žolčnika in žolčnih kanalov
      • Rak ženskih spolnih organov
      • Rak dojke
      • Rak sečnega mehurja
      • Kronični Hepatitis
      • Vnetne spremembe jeter
      • Ciroza jeter
      • Bolezni žolčevodov In žolčnika 
      • Cistično Fibrozo

Kako testiramo tumorski marker CA 19-9:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti CA 19-9

CA 19-9 kIU/L < 30

 

 

Tumorski marker CEA

CEA je v telesu prisoten v manjših količinah pri zdravih odraslih. Vendar se nivo poveča pri nosečnicah in kadilcih.

Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka debelega črevesa, jeter in trebušne slinavke.

CEA se pogosto opravi poleg drugih tumorskih markerjev (za dojke, maternico, jajčnike, požiralnik, želodec, pljuča in ščitnico).

CEA pa se poveča tudi pri mnogih benignih procesih v prebavnem traku.

Zvišane vrednosti CEA so lahko znak za:

      • Rak debelega črevesja
      • Rak danke
      • Rak želodca
      • Raka na pljučih
      • Rak dojke
      • Rak jajčnikov
      • Rak maternice
      • Rak trebušne slinavke
      • Rak jeter
      • Rak kostnega tkiva
      • Rak prostate
      • Rak jajčnikov
      • Cirozo jeter
      • Kronični Hepatitis
      • Kolorektalni polipe
      • Ulcerozni kolitis
      • Kronični pankreatitis
      • Tuberkulozo
      • Pljučnico
      • Cistično fibrozo
      • Odpoved ledvic
      • Chronovo bolezen
      • Kajenje
      • Oddaljene metastaze po operaciji

Kako testiramo tumorski marker CEA:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

 Referenčne vrednosti CEA

CEA μg/L < 4.7

 

Tumorski marker AFP

AFP nastaja vsakič, ko se jetrne celice regenerirajo.

Pri kroničnih jetrnih boleznih, kot sta hepatitis in ciroza, je lahko AFP kronično povišan.

Nekateri tumorji lahko povzročijo zelo visoke koncentracije AFP.

Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka jeter, testisov in jajčnikov.

Pogosto se APF testira tudi pri spremljanju kroničnih bolezni jeter, kot je ciroza, kronični hepatitis B ali hepatitis C, saj to poveča tveganje za razvoj raka na jetrih. 

Povišane vrednosti AFP so lahko znak za:

      • Tumor na jetrih
      • Pljučnega raka
      • Tumor na jajčnikih
      • Tumor na testisih
      • Rak želodca
      • Rak debelega črevesja
      • Limfom
      • Cirozo jeter
      • Vnetje jeter (akutno ali kronično)
      • Odpovedovanje ledvic
      • Visoka raven AFP med nosečnostjo lahko kaže na napako pri razvoju otroka

Kako testiramo tumorski marker AFP:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti AFP

AFP kIU/L < 5.8

 

Tumorski marker BETA HCG

Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka maternice, jajčnikov in testisov.

Tumorji in raki zarodnih celic se pojavljajo predvsem v jajčnikih in testisih, redko pa se lahko razvijejo tudi v drugih organih, kot je prsni koš.

Povišane vrednosti BETA HCG so lahko znak za:

      • Tumorje zarodnih celic
      • Gestacijska trofoblastna obolenja
      • Germinalni tumorji 
      • Rak jeter
      • Rak dojk
      • Pljučni rak
      • Kožni rak
      • Rak želodca
      • Cirozo
      • Razjedo na dvanajsterniku
      • Vnetno črevesno bolezen

Kako testiramo tumorski marker BETA HCG:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti BETA HCG

Beta HCG vrednosti za Ženske IU/L< 7

Beta HCG vrednosti za Moški IU/L< 2

 

FERITIN (kot tumorski marker)

Feritin je pomemben za skladiščenje železa v našem telesu in igra pomembno vlogo pri presnovi.

Pri nekaterih rakastih obolenjih večinoma pri napredni fazi se ravni feritina v telesu povečajo.

Prav tako pa se poveča pri nekaterih vnetnih procesih v telesu.

Priporočamo ga kot dodatno preiskavo za potrjevanje melanoma.

Povišane vrednosti feritina so lahko znak za:

      • Melanoma (kožni rak)
      • Rak dojk
      • Rak jajčnikov oz. rak ovarij
      • Pljučnega raka
      • Rak debelega črevesja
      • Rak požiralnika akutno mielocitno levkemijo
      • Skvamoznocelični karcinom glave in vratu
      • Hodgkinov limfom
      • Revmatoidni artritis
      • Hipertiroidizem
      • Diabetes tipa 2
      • Levkemija
      • Zastrupitev z železom
      • Pogoste transfuzije krvi
      • Bolezni jeter
      • Sindrom nemirnih nog

Kako testiramo FERITIN:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

Referenčne vrednosti FERITINA

Feritin vrednosti za Ženske μg/L 13 - 150
Feritin vrednosti za Moške μg/L 30 - 400

 

Tumorski marker NSE

NSE se primarno uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja pljučnega raka in nevroblastoma (vrsta raka pri otrocih, ki se najpogosteje pojavi od 0–4 leta).

Kako testiramo tumorski marker NSE:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

 

Tumorski marker CYFRA 21

Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za odkrivanje malignih procesov, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja pljučnega raka ter raka mehurja.

Pogosto se sočasno izvaja testiranje tumorskega markerja CEA.

Povišane vrednosti CYFRA 21 so lahko znak za:

      • Pljučnega raka
      • Rak mehurja
      • Rak ustne votline
      • Rak na požiralniku
      • Rak na materničnem vratu
      • Pljučnico
      • Chronovo bolezen
      • Kronično vnetje jeter
      • Kronično vnetje ledvic
      • Fibrotični proces v pljučih

Kako testiramo tumorski marker CYFRA 21:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

 

Tumorski marker CA 72-4

Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka na želodcu.

Zelo redko se CA 72-4 uporablja za potrjevanje razvoja tumorja na pljučih ali jajčnikih.

Povišane vrednosti CA 72-4 so lahko znak za:

      • Rak želodca
      • Rak debelega črevesja
      • Rak trebušne slinavke
      • Rak jajčnikov
      • Rak maternice
      • Rak dojk
      • Vaginalno vnetje
      • Ciste na jajčnikih
      • Fibrotične spremembe jajčnikov
      • Vnetje jeter
      • Ciroza jeter
      • Nekatere avtoimune bolezni

Kako testiramo tumorski marker CA 72-4:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

 

Tumorski marker Prostatična kisla fosfataza

Vrednosti prostatične kisl. fosfataze se lahko izredno povečajo v primeru raka prostate.

Primarno se uporablja kot pomožna preiskava poleg PSA za določanje raka prostate in metastaze.

Merjenje obeh markerjev je koristno, saj omogoča identifikacijo bolnikov z rakom prostate kadar so vrednosti PSA normalne medtem, ko bodo vrednosti prostatične kisl. fosfataze visoke.

Zmerno povečane ravni vrednosti prostatične kisl. fosfataze so lahko znak za:

      • Nekatere bolezni kosti (Pagetovo bolezen, Hiperparatiroidizem)
      • Nekatere bolezni krvnih celic (Srpastecelična bolezen, Multipli mielom)
      • Lizosomske bolezni (Gaucherjeva bolezen)
      • Nepravilno delovanje prostate

Prav tako lahko nekatera zdravila povzročijo začasno povečanje ali znižanje ravni prostatične kisl. fosfataze.

Kako testiramo tumorski marker prostatične kisl. fosfataze:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

 

ROMA index (HE4 + CA125)

ROMA INDEX je algoritem, ki izhaja iz rezultatov CA – 125 (tumorski marker za rak jajčnikov) in krvne preiskave HE4, ter statusa menopavze. Pomaga nam prepoznati majhno ali visoko verjetnost za nastanek rakavega obolenja.

 

Tumorski marker KALCITONIN

Kalcitonin je hormon, katerega proizvaja ščitnica. Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka ščitnice.

Povišane vrednosti kalcitonina so lahko znak za:

      • Rak ščitnice
      • Rak dojke
      • Rak trebušne slinavke
      • Pljučni rak
      • Rak prostate
      • Kronično odpovedovanje ledvic
      • Hiperparatiroidizem
      • Nevroendokrine novotvorbe
      • Avtoimunski tiroiditis

Kako testiramo tumorski marker Kalcitonin:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

 

Tumorski marker TIROGLOBULIN

Tiroglubin je beljakovina katero proizvaja ščitnica.

Primarno se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja raka ščitnice.

Tiroglobulin proizvajajo normalne celice ščitnične, tvori pa jih večina rakavih celic ščitnice.

Na primer za bolnike s papilarnim ali folikularnim rakom ščitnice, skoraj vse rakave celice tvorijo tiroglobulin.

Bolniki z medularnostjo ali anaplastičnim rakom ščitnice ne bo ustvaril tiroglobulina.

Kako testiramo tumorski marker TIROGLOBULIN:
Odvzame se vzorec venozne krvi.

NORMALNE VREDNOSTI TIROGLOBULINA:
Normalne vrednosti tiroglubina v krvi so sorazmerne z volumnom ščitničnega tkiva - 1 ng/ml na 1 g mase ščitnice. Povprečna velikost ščitnice je 20g do 25g zato naj bi bilo referenčno območje približno 20 do 25 ng/ml.

 

Tumorski marker S100

S100 je bil odkrit v krvnem serumu bolnikov z malignim melanomom (vrsta kožnega raka).

Pogosto se uporablja kot dodatna preiskava za zgodnje odkrivanje, spremljanje zdravljenja in določanje učinkovitosti zdravljenja melanoma.

 

Tumorski markerji samoplačniško v Diagnostiki Clarus

V Diagnostiki Clarus omogočamo samoplačniško laboratorijsko testiranje tumorskih markerjev.

CENA PO POSAMEZNIH TUMORSKIH MARKERJIH:

 CEA  30 € 
 CA15-3  19 €
 CA125  25 €
 CA-19-9  25 €
 PSA cel.  15 €
 PSA prost.  15 €
 AFP  23 €
 BETA HCG  5 €
 FERITIN  11 €
 NSE  23 €
 CYFRA 21  30 €
 CA 72 - 4  28 €
 Prostatična kisl. fosfataza  5 €
 ROMA index (HE4 + CA125)  50 €
 Kalcitonin  35 €
 Tiroglbulin  39 €
 S100 36 €

 

Viri: 

https://medlineplus.gov/lab-tests/tumor-marker-tests/
https://www.cancer.net/navigating-cancer-care/diagnosing-cancer/tests-and-procedures/tumor-marker-tests
https://www.oncolink.org/cancer-treatment/procedures-diagnostic-tests/blood-tests-tumor-diagnostic-tests/patient-guide-to-tumor-markers
https://www.cancer.net/blog/2019-09/what-are-tumor-marker-tests-cancer-8-things-you-need-know
https://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and-procedures/tumour-markers/?region=on
https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-list
https://labtestsonline.org/tests/tumor-markers
https://stanfordhealthcare.org/medical-tests/t/tumor-markers/types.html
https://slv.iexperiencehealth.com/krov-na-opuholevye-markery.htm
https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/prostate-cancer-statistics
https://www.medicinenet.com/prostate_specific_antigen/article.htm
https://labtestsonline.org/tests/prostate-specific-antigen-psa
https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/ovarian-cancer-statistics
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000700667&lng=en&nrm=iso&tlng=en
https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=167&contentid=calcitonin
https://labtestsonline.org/tests/thyroglobulin
https://medlineplus.gov/lab-tests/thyroglobulin/
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test2353.html
https://www.uhn.ca/PatientsFamilies/Health_Information/Health_Topics/Documents/Understand_Blood_Test_Results-differentiated_thyroid_cancer.pdf 1
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000700667&lng=en&nrm=iso&tlng=en
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5329716/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6866423
http://ispub.com/IJLM/3/2/12210
http://www.medicinacomplementar.com.br/biblioteca/pdfs/Cancer/ca-4380.pdf
http://www.jofs.in/article.asp?issn=0975-8844;year=2012;volume=4;issue=2;spage=87;epage=95;aulast=Babu
https://www.medicinenet.com/disease_prevention_in_women_pictures_slideshow/article.htm
https://www.healthline.com/health/ferritin
http://www.pathologyoutlines.com/topic/stainspap.html
https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/8019
https://www.walkinlab.com/labcorp-prostatic-acid-phosphatase-pap-serum-test.html
https://en.wikipedia.org/wiki/Prostatic_acid_phosphatase
https://www.cancernetwork.com/ovarian-cancer/he4-biomarker-test-approved-use-risk-ovarian-malignancy-algorithm-roma
https://testdirectory.questdiagnostics.com/test/test-detail/91155/roma-risk-of-ovarian-malignancy-algorithm?cc=MASTER